علاجات السرطان الأقل شدة أكثر شيوعًا

كان يُعتقد في السابق أن السرطان مرض لا يمكن علاجه إلا عن طريق الدمار الشامل. يعتقد الأطباء والمرضى أن الطريقة الوحيدة لقتل السرطان هي معالجته بسرعة وبشكل كامل ، حتى لو كان ذلك يعني التأثير سلبًا على صحة المريض بطرق أخرى ، وأحيانًا مهمة. يقول Peter Baik ، DO ، FACOS ، مدير جراحة الصدر في معهد سرطان الرئة CTCA: “كان التخلص من السرطان دائمًا على رأس أولوياتنا ، بغض النظر عن التكلفة”. “أي شيء كان سرطانيًا ، أردنا مهاجمته ، لذلك اتخذنا عمومًا أكثر الأساليب عدوانية الممكنة.”

في الماضي ، ربما كان ذلك يعني بتر أحد الأطراف ، أو الإخصاء الجراحي ، أو الإزالة الكاملة لعضلة الصدر. لكن اليوم ، في عصر الطب الشخصي والدقيق ، فقد هذا النهج الذي يناسب الجميع. بدلاً من ذلك ، غالبًا ما يكون علاج السرطان مسألة وزن الخيارات وتحديد ما هو منطقي لكل مريض. في كثير من الحالات ، في الواقع ، القليل هو الأكثر الآن عندما يتعلق الأمر بعلاج السرطان.

“اعتدنا أن نقول للمرضى ،” لديك ورم خبيث في الكبد ، لذلك تحتاج إلى إزالة جزء من الكبد. ” الآن ، نقول لهم ، “لديك ورم خبيث في الكبد ، لذا إليك قائمة الخيارات المتاحة لك.” نقضي وقتًا أطول في تقييم الخيارات المختلفة بدلاً من مجرد المضي قدمًا والعلاج ، ومعظم هذه الخيارات توفر الكثير من الأنسجة الطبيعية أكثر من العلاجات في الماضي ، كما يقول ستيفن ستاندفورد ، دكتوراه في الطب ، FACS ، CTCA فيلادلفيا جراحة الأورام. بعد عقود من البحث ، اكتشف العلماء وعلماء الأورام أن السرطان ليس مرضًا واحدًا فحسب ، بل هو مرض كثير ، ولكل منها خصائصه الفريدة وخيارات العلاج الشخصية. يمكن أن يستجيب السرطان لنهج “نووي” ، على سبيل المثال ، لكن يمكن علاج مرض آخر طوال حياة المريض كمرض مزمن ولكن يمكن التحكم فيه. ساهمت هذه الأفكار في إحداث تخفيضات جذرية في شدة وكمية العلاجات التي يتلقاها المرضى.

لقد ساعدوا أيضًا في تمهيد الطريق لمزيد من العلاجات التي تركز على الدقة ، مثل العلاج الموجه ، المصمم لتحديد المؤشرات الحيوية الفريدة للخلايا السرطانية ، وأدوية العلاج المناعي ، التي تساعد جهاز المناعة على التعرف على الخلايا السرطانية ومهاجمتها.

من خلال استهداف السرطان بشكل أفضل ، يكون لهذه العلاجات عمومًا آثار جانبية أقل من العلاج الكيميائي والأساليب القياسية الأخرى لأنها لا تدمر الخلايا السليمة. “المشكلة في العلاجات غير الموجهة مثل العلاج الكيميائي هي أنها يمكن أن تؤثر على أي شيء في مسارها ،” كما تقول مارني سبيرر ، رئيسة فريق العمل ورئيسة علاج الأورام بالإشعاع في سي تي سي إيه فينيكس. “نحن نتعلم أنه يمكننا أن نكون أكثر تركيزًا على علاجنا وأن نكون أكثر مباشرة ، وبالتالي من المحتمل أن نعالج المرضى في فترة زمنية أقصر ، مع عدد أقل من العلاجات مع احتمال آثار جانبية أقل.”

تطور علاج السرطان: من أكثر إلى أقل

في عام 1882 ، أجرى ويليام هالستيد ، أستاذ الجراحة في جامعة جونز هوبكنز ، أول عملية استئصال جذري للثدي ، والتي أصبحت معيار الرعاية لجراحة سرطان الثدي لما يقرب من قرن. أثناء استئصال الثدي الجذري ، يزيل الجراح أنسجة الثدي مع الحلمة والعقد الليمفاوية في الإبط وعضلات جدار الصدر تحت الثدي. ولكن بعد 100 عام ، في ثمانينيات القرن الماضي ، وجدت التجارب السريرية أن استئصال الكتلة الورمية كان خيارًا قابلاً للتطبيق بنفس القدر وكان أقل شمولاً وأسهل بالنسبة للمريض ، حيث أزال الورم الرئيسي ، وليس الثدي نفسه. يقول الدكتور ستاندفورد: “عندما بدأت الممارسة في ثمانينيات القرن الماضي ، كانت عمليات استئصال الثدي هي المعيار إلى حد كبير ، وكنا نتحدث عن المرشح المحتمل لعملية استئصال الكتلة الورمية”. “الآن، ذلك هو العكس تماما. نتحدث عن من هوليست مرشحة لاستئصال الكتلة الورمية. المنظور كله تغير “.

في يونيو ، تغير نموذج علاج سرطان الثدي مرة أخرى ، عندما وجدت تجربة سريرية تاريخية أن ثلثي النساء المصابات بسرطان الثدي في مراحله المبكرة والمعالجات بالعلاج الكيميائي لا يحتجن إليه بالضرورة. خلصت النتائج ، التي نُشرت في مجلة New England Journal of Medicine ، إلى أن معظم مرضى سرطان الثدي في المراحل المبكرة مع خطر متوسط ​​من تكرار الإصابة (حوالي 85000 امرأة سنويًا) يمكنهم الاستغناء عن العلاج الكيميائي بطريقة آمنة.

لقد خضع علاج سرطان البروستاتا لتطور مماثل. لأكثر من قرن من الزمان ، تطلب العلاج القياسي إزالة البروستاتا أثناء الجراحة. لكن الأبحاث أظهرت أنه نظرًا لأن أورام البروستاتا تنمو ببطء شديد ، فمن المرجح أن يموت معظم الرجال بسبب شيء آخر غير السرطان. لذلك اليوم ، يمكن للعديد من الرجال المصابين بسرطان البروستاتا في مراحله المبكرة اختيار المراقبة النشطة بدلاً من الجراحة ، وتجنب الآثار الجانبية المحتملة مثل سلس البول والضعف الجنسي.

وبالمثل ، غالبًا ما يتم استئصال المثانة لدى مرضى سرطان المثانة ، مما يجبرهم على ارتداء كيس دائم لجمع البول أو الخضوع لعملية جراحية لإنشاء مثانة جديدة من الأمعاء. ومع ذلك ، تجري الآن تجربة سريرية لدراسة ما إذا كان المرضى الذين يعانون من أنواع معينة من سرطان المثانة يمكنهم اختيار المراقبة النشطة للإزالة الجراحية للمثانة.

وجدت الأبحاث أيضًا أنه في بعض الحالات ، قد يتلقى المرضى المصابون بسرطان الحلق الناجم عن فيروس الورم الحليمي البشري (HPV) علاجات أقل توغلًا من أولئك الذين لم يكن سرطانهم ناتجًا عن فيروس الورم الحليمي البشري. ووجدت دراسة نُشرت في أغسطس في مجلة New England Journal of Medicine أن العديد من المرضى المصابين بسرطان الكلى المتقدم يمكن علاجهم بالعلاج الكيميائي وحده بدلاً من الجمع القياسي بين الجراحة والعلاج الكيميائي الذي يشيع استخدامه لعلاج المرض اليوم.

لقد غير اتجاه “الأقل هو الأكثر” أيضًا العديد من مناهج العلاج الإشعاعي. وجدت الدراسات بشكل متزايد أن جرعات أقل ولكن أقوى من الإشعاع تكون فعالة مثل الجرعات الإضافية التي تُعطى بتركيزات أقل في علاج العديد من أنواع السرطان. وفقًا لنتائج الدراسة المنشورة في ASCO Postفي تشرين الأول (أكتوبر) 2017 ، على سبيل المثال ، “يعتبر شكل من أشكال الإشعاع الأقصر وذات الجرعات العالية آمنًا وفعالاً ولا يضر أنسجة الثدي أو الجلد لدى مرضى سرطان الثدي الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا مقارنة بالمرضى الأكبر سنًا”. قد يختار بعض الرجال أيضًا أنظمة إشعاع أقصر بكثير لسرطان البروستاتا. يقول الدكتور سبيرر: “مرضى سرطان البروستاتا الذين يعانون من أنواع معينة من الأورام والذين كانوا قد تلقوا العشرات من العلاجات الإشعاعية في الماضي قد يكونون مؤهلين الآن للحصول على خمسة علاجات قليلة”.“لقد أصبح هذا المعيار بشكل متزايد في السنوات الأخيرة.”

عامل جودة الحياة

لعب التركيز على جودة الحياة دورًا مهمًا في تقليل العلاجات القوية. يقول الدكتور ستانديفورد: “عندما بدأت ممارسة الطب لأول مرة ، لم يكن هناك تركيز كبير على نوعية الحياة مثل اليوم”. “في الماضي ، إذا كان شخص ما سيحصل على أربعة أشهر من العلاج الكيميائي بعد الجراحة ، فسنخبره أنه لن يكون قادرًا على العمل لمدة أربعة أشهر. نخبرك اليوم أنه إذا تلقيت العلاج الكيميائي يوم الجمعة ، فيمكنك العودة إلى العمل يوم الاثنين. يريد مرضى اليوم أن يكونوا قادرين على اتخاذ قراراتهم الخاصة والعودة إلى الحياة الطبيعية بأسرع ما يمكن “.

كما أن التركيز المتزايد على رفاهية المرضى قد أثر أيضًا على الأطباء لأخذ نظرة أوسع للمخاطر التي ينطوي عليها العلاج قبل تقديم توصية. يقول الدكتور ستانديفورد: “نحن الآن نزن جميع العوامل عند علاج السرطان”. “ليس فقط مخاطر الإصابة بالسرطان ، ولكن المخاطر الصحية العامة أيضًا.” على سبيل المثال ، المرأة التي عولجت بالإشعاع من سرطان صدرها الأيسر معرضة لخطر الإصابة بنوبة قلبية أعلى من المرأة التي تلقت إشعاعًا على ثديها الأيمن ، وهو اعتبار مهم للأطباء اليوم. بالإضافة إلى ذلك ، يزن العديد من أطباء الأورام الجراحيين بشدة التأثيرات على مريض سرطان الرئة قبل التوصية بالجراحة. “إذا أجريت عملية جراحية على شخص ما ، فمن المحتمل أن يتعايش مع السرطان لبقية حياته ، بعد الجراحة ، تحتاج إلى الحصول على أكسجين إضافي كل يوم ، وهو شيء لم تضطر إلى القيام به من قبل ، ربما تكون قد عالجت السرطان ، لكن هل عالجت المريض حقًا؟ “يقول الدكتور بايك.

وبالمثل ، قد يختار المريض المصاب بسرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة استئصال إسفين ، أو الاستئصال الجراحي للخلايا السرطانية في الرئة ، كبديل لاستئصال الفص ، حيث تتم إزالة ما يصل إلى 40 في المائة من الرئة ، لأنه أقل توغلا. يقول الدكتور بايك إن هذا لا ينبغي أن يكون العامل الوحيد الذي يجب مراعاته. يقول: “يمكن أن يكون معدل التكرار مع استئصال الوتد مرتفعًا ، لذا فإن اختيار المسار الأقل توغلاً ليس هو الخيار الصحيح دائمًا”. “عليك أن تكون حذرًا. نعم ، نريد قدرًا أقل من التدخل الجراحي ، لكن علينا تحليل القرار والتأكد من أننا لا نفوت أي شيء.”

من المهم أيضًا مراعاة عمر المريض وصحته عند اختيار خيارات علاج السرطان. إذا كان المريض المصاب بسرطان الرئة في مراحله المبكرة يبلغ من العمر 90 عامًا ولا يمكنه تحمل الجراحة ، على سبيل المثال ، فقد يكون الإشعاع هو الخيار المفضل لأنه يتضمن علاجًا أكثر تركيزًا مع تأثيرات أقل على الأنسجة السليمة. في الواقع ، وجدت دراسة نُشرت في شهر أغسطس في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية أنه بالنسبة للنساء الأكبر سنًا المصابات بسرطان الثدي ، قد لا تكون الجراحة هي الخيار الموصى به لأنها تقلل من جودة الحياة.

تأثير “ أنجلينا جولي “

ومع ذلك ، فإن القرار بشأن اختيار العلاج متروك للمريض في النهاية. يقول الدكتور سبيرر: “أخبر بعض المرضى أن العلاج الإشعاعي سيضيف فائدة قليلة جدًا لعلاجهم”. لكن البعض سيختار القيام بذلك على أي حال. يريدون كل شيء. لكن ما لا يفهمونه هو أن “كل شيء” ما زال لا يضمن شفاؤهم وما زالوا يعانون من آثار جانبية من العلاج “.

يقول بعض الأطباء إن الشابات هن اللواتي يرغبن عمومًا في علاجات أكثر قوة ، حتى وإن لم يكن هناك ما يبرر ذلك. يُعرف هذا الاتجاه عمومًا باسم “تأثير أنجلينا جولي” ، وهو المصطلح الذي تمت صياغته لوصف التأثير الذي أحدثته عندما أعلنت الممثلة أنجلينا جولي في مقال رأي عام 2013 في صحيفة نيويورك تايمز أنها خضعت لعملية استئصال للثدي المزدوج الوقائي بعد أن علمت أنها حاملة للثدي من طفرة الجين BRCA1.

يقول الدكتور ستاندفورد: “الشباب عمومًا هم الذين يصابون بسرطان الثدي مبكرًا ، لكنهم يطلبون استئصال ثدي مزدوج حتى لا يضطروا أبدًا إلى القلق بشأنه مرة أخرى”. “إن المرضى الأكبر سنًا هم أكثر عرضة لمواصلة علاج أقل عندما يستطيعون ذلك.” لكن المرضى الذين يختارون علاجًا أكثر قوة ، حتى عندما لا يكون هناك ما يبرره ، غالبًا ما يتجاهلون حقيقة أنه نظرًا لأنهم يحملون طفرات جينية معينة لسرطان الثدي ، فإنهم أيضًا معرضون لخطر متزايد للإصابة بسرطانات أخرى ، بما في ذلك سرطان المبيض والبنكرياس والقولون والمستقيم. يقول: “كونك أكثر عدوانية مع السرطان لا يحررك من السرطان إلى الأبد”. “إنه ليس متجرًا شاملاً. تشخيص السرطان مدى الحياة “.

عادة ما يكون اختيار العلاج غير الضروري قرارًا فرديًا ، والذي يمكن أن يختلف بشكل كبير من شخص لآخر. “علمت أن كل شخص لديه منطقة رمادية مختلفة ،” يقول الدكتور ستانديفورد. “هناك أشخاص يقولون إنهم ما زالوا يريدون العلاج الكيميائي ، حتى عندما يخبرهم الطبيب أنه سيعطيهم فائدة بنسبة 2 في المائة فقط. لكن هناك أيضًا أشخاص يرفضون العلاج الكيميائي إذا كان يمنحهم فائدة بنسبة 20 في المائة. عشرين في المائة ليس عددًا كبيرًا بما يكفي لهؤلاء الأشخاص. اليوم ، لا يقتصر الأمر على تحديد من لا يحتاج إلى العلاج الكيميائي. إنه يسمح للناس باتخاذ قرار مستنير إذا كانوا يريدون العلاج الكيميائي “.

الأقل لا يعني الدونية

يأمل الأطباء في المستقبل أن يستمر الباحثون في اكتشاف المؤشرات الحيوية التي ستساعد في التنبؤ بكيفية استجابة ورم معين للعلاج حتى يمكن تطوير علاجات أكثر استهدافًا. يقول الدكتور ستانديفورد: “إنه وقت ممتع ومرهق وصعب أن تكون طبيباً”. “لقد مارست التدريب لمدة 30 عامًا ، وعندما كنت في كلية الطب ، كنا نتعلم عن الخلايا التائية والخلايا البائية. كان هذا كل ما نعرفه عن الجهاز المناعي. هناك الكثير من الأشياء المعقدة التي يتعلمها الباحثون الآن لم نكن نتخيلها أبدًا “.

الكثير مما يتعلمه العلماء اليوم ممكن بفضل التقدم الكبير الذي حققته التكنولوجيا في السنوات الأخيرة. يقول الدكتور بايك: “الأقل هو الأكثر” هو الموضوع الحالي لأننا نعرف المزيد. “لقد رأينا الكثير من البيانات في العشرين إلى الثلاثين عامًا الماضية. قبل ذلك ، لم يكن الكثير مما يفعله الأطباء قائمًا على الأدلة. واصلنا تسجيل كل شيء على الورق. يوجد الآن المزيد من الأدلة ويتم إجراء المزيد من الدراسات والأبحاث. نحن الآن ندرس عشرات الآلاف من المرضى ونحلل النتيجة. نحن أكثر وعيا بما ستكون عليه النتائج لأنواع ومراحل معينة من السرطان “.

ومع ذلك ، قد يكون الاستنتاج الأكثر أهمية هو أن العلاج الأقل لا يعني علاجًا أقل. يقول الدكتور بايك: “تعني كلمة” أقل “استخدام الدليل العلمي لإثبات أنه لا يتعين علينا القيام بأشياء معينة”. “قد نكون قادرين على التعامل معها بأقل مع تحقيق نفس النتائج.”